di Giuseppe Pipicelli*
I moderni indirizzi in campo diabetologico danno più spazio ai momenti educativi rispetto a quelli terapeutici classici per cui l'attività fisica ha assunto un valore preponderante nella terapia del diabete stesso.
Tale concetto è comunque già presente nella triade di Joslin e già nel 1926 Lawrence osservava l'effetto sinergico dell'attività fisica con l'insulina nel senso che la prima potenziava l'effetto della seconda.
Il concetto di attività fisica, attività sportiva con gli anni ha avuto un grande sviluppo ed in Italia abbiamo molti esempi.
Gli organizzatori dei vari corsi residenziali per diabetici inseriscono l'attività fisica come parte del corso stesso.
Già da qualche anno Mariella Trovati studia il problema ma un impulso significativo, in tal senso, è stato dato dall'A.N.I.A.D. e dagli studi di Gerardo Corigliano in campo specifico.
Ma c'è subito da precisare una differenza fondamentale: l'attività fisica è consigliata comunque nel diabetico di tipo due mentre è più complesso nel diabetico insulinodipendente.
Non è come argomento di tale relazione affrontare tali differenze per cui si rimanda a testi specifici per approfondimenti.
Ma in tutti questi lavori vi è un limite molto comune: non viene presa coscienza del problema se si tratta di un diabetico anziano.
L'attività fisica, agonistica e non, assume molteplici aspetti nel giovane in quanto, oltre a sinergizzare l'azione dei farmaci, è vita come raggiungimento di una propria "fitness" specie se si conseguono traguardi di tutto rispetto.
In tal modo il diabetico riafferma se stesso e dimostra, a se e agli altri, di non essere inferiore e che può raggiungere gli obbiettivi che si è prefisso, nonostante il diabete.
Ma nell'anziano non è certo così e le cose stanno in maniera molto diversa ed è proprio tale diversità che deve indurre a studiare il problema rapportandolo all'età del paziente.
Se si tiene conto che i diabetici anziani raggiungono il 60 % di tutti i diabetici ci si rende conto che le dimensioni del problema sono tutt'altro che trascurabili.
Innanzitutto nell'anziano in genere e nel diabetico anziano in particolare non si deve parlare di attività sportiva ma solo di attività fisica per ovvi motivi che non riteniamo di dover approfondire.
In secondo luogo dobbiamo chiederci come si pone il paziente di fronte al problema:
non trattandosi di attività sportiva non cercheremo neanche la realizzazione in questo campo e, dalla nostra esperienza nessun anziano chiede all'attività fisica un obiettivo di rivalsa.
Gli interessi dei pazienti della terza e della quarta età sono ben diversi e possiamo sintetizzarli cosi:
-affetto per il coniuge (se vivente)
-affetto per i figli e i nipoti
-affetto per se stessi (istinto di conservazione)
In genere l'anziano accetta la vita giorno per giorno come un dono che si ripete ad ogni levar del sole e cerca di viverla nel miglior modo possibile con le persone che ama.
Un primato sportivo non lo interessa proprio!
A ciò si aggiungano gli acciacchi propri dell'età e del diabete che potrebbero limitare l'attività fisica o che potrebbero essere aggravati da una attività fisica non ben equilibrata.
Nella nostra esperienza decennale abbiamo dedicato molto tempo e energie a studiare il diabetico anziano nel suo intimo e nella sua vita di relazione ed abbiamo anche esposto metodologie legate all'età e alle condizioni psicofisiche di questi pazienti giungendo a formulare un metodo di approccio e di valutazione che molto si differenzia da quello usato nel giovane e nell'adulto.
Una differenza per tutte: il diabetico giovane si vergogna del suo stato e non ne parla, il diabetico anziano funge da cassa di risonanza con parenti ed amici diabetici per cui gli insegnamenti impartiti al singolo si riversano, a cascata, su molti altri con notevole effetto terapeutico globale.
Affrontando il problema dell'attività fisica nel diabetico anziano bisogna, innanzitutto considerare che, mai come in questa fascia di età,l'intervento deve essere estremamente personalizzato tenendo conto di alcuni parametri ben definiti e imprescindibili:
-età
-condizioni dell'apparato locomotore
-condizioni dell'apparato cardiovascolare
-condizioni del sistema nervoso centrale e periferico
-condizioni psichiche
-altre patologie intercorrenti
-motivazioni
-ambiente in cui l'anziano vive e suoi riflessi nella vita
di relazione.
Ma affrontiamo uno dopo l'altro questi parametri.
ETA'
Le differenze anche di pochi anni, specie se si supera la soglia dei 70 anni, fanno diminuire esponenzialmente le capacità fisiche dell'anziano.
Sull'età c'e anche da dire che spesso l'età anagrafica non corrisponde alle capacità personali in quanto noi vediamo persone di 80 anni che ne dimostrano 60 e viceversa.
Nel diabetico invece, soprattutto se la sua malattia data da oltre 10 anni, l'età anagrafica corrisponde alle capacità fisiche e questo livellamento di potenzialità forse è dovuto alle complicanze a lungo termine del diabete stesso.
E' più facile incontrare un uomo di 70 anni che ne dimostra 70 o più che viceversa.
Ad ogni modo non ci sentiamo di consigliare attività fisica di un certo impegno a persone di età superiore a 75 anni.
Invece le passeggiate sono consigliate a tutti e noi abbiamo trovato il modo di far compiere a tutti i diabetici anziani questo tipo di attività istituendo i corsi di educazione nel paese di residenza del paziente ottenendo tre obbiettivi:
-affrancare il diabetico dal familiare che lo accompagna
-farlo camminare fino al punto di incontro
-valutare l'effettiva motivazione del paziente (essendo indipendente dagli altri può andarsene se lo desidera e se non ha una motivazione tale da farlo restare nella sede del corso).
CONDIZIONI DELL'APPARATO LOCOMOTORE
In questo punto, come nei successivi, dobbiamo affrontare il problema da due punti di vista:
-come la patologia influenza l'attività fisica
-come l'attività fisica influenza la patologia.
Nel caso dell'apparato locomotore la presenza costante di artrosi e di osteoporosi limita l'attività fisica ma, d'altro canto, il movimento attiva i processi osteoblastici e migliora l'ipotrofia muscolare.
CONDIZIONI DELL'APPARATO CARDIOVASCOLARE
Le malattie più frequenti nel diabetico anziano sono:
-Ipertensione
-Miocardiosclerosi con aritmie (f.atriale,extrasistolia)
-Cardiopatia ischemica
-Vasculopatie periferiche (fino all'amputazione).
Escluso, ovviamente, il caso dell'amputazione le altre patologie consentono un moderato esercizio fisico che anzi è raccomandato come terapia (la cosiddetta ginnastica vascolare).
Anche in questo caso il punto di rottura tra l'effetto terapeutico ed il danno è molto sottile e variabile da soggetto a soggetto.
CONDIZIONI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO
Esclusi i pazienti con esiti di ictus cerebrale non vi sono particolari problemi per l'attività fisica se si eccettuano i casi di neuropatia sensitiva periferica, altamente dolorosa, di ulcere trofiche degli arti inferiori e di piede diabetico.
In questi casi vi sono controindicazioni relative e/o assolute allo svolgimento di alcuni tipi di movimento.
CONDIZIONI PSICHICHE
La psiche gioca un ruolo fondamentale in quanto influenza direttamente le patologie presenti in modo completamente differente.
Se il morale e' alto si tenderà a minimizzare gli acciacchi mentre se si è depressi anche la malattia più banale getterà nello sconforto il paziente.
E' come il classico esempio del bicchiere colmo a metà d'acqua: a seconda di chi lo osserva esso può esser mezzo vuoto o mezzo pieno.
ALTRE PATOLOGIE INTERCORRENTI
Il discorso va affrontato caso per caso vista la varietà di patologie intercorrenti e' molto ampia e non se ne può trattare in questa sede perché si correrebbe il rischio di lunghi ed inutili teoremi il cui intreccio rende ancora più problematica la soluzione.
MOTIVAZIONE
Molto vicina alla condizione psichica e' la molla che fa decidere o meno al paziente di praticare attività fisica in genere.
Il paziente motivato viene stimolato e trova nella motivazione stessa gli spunti per caricarsi ed effettuare quanto richiesto.
La motivazione allevia gli acciacchi e migliora la cenestesi, la sua mancanza ottiene l'obbiettivo opposto.
AMBIENTE IN CUI IL PAZIENTE VIVE E OPERA
Le condizioni ambientali influiscono sullo svolgimento di programmi di educazione fisica in quanto ne condizionano il tipo e il modo di gestirla. E' infatti impensabile consigliare passeggiate in montagna per chi abita in località marine o nuotate a chi opera in paesi ad alta quota.
inoltre lo stile di vita varia molto se l'economia della città di residenza è prettamente rurale e invece industriale. Sarebbe infatti molto suggestivo per il vecchio contadino diabetico fare lo jogging o per il pensionato statale che abita nella grande città lunghe passeggiate in campagna a meno che non ci vada apposta.
Ma allora avremmo stravolto uno dei concetti fondamentali dell'attività fisica dell'anziano:
la facilità e la semplicità di esecuzione in assenza di supporti tecnologici non sempre reperibili con immediatezza.
Esaminate tutte queste variabili si può procedere a stilare un programma di intervento che, come si può ben vedere, deve essere estremamente personalizzato in quanto non troveremo mai, o quasi, due pazienti perfettamente sovrapponibili per condizione.
Nella nostra trattazione non abbiamo considerato il tipo di diabete e se cioè i pazienti sono trattati con insulina o ipoglicemizzanti orali.
Tale differenza è fondamentale e corretta nel giovane e nell'adulto nei quali si arriva a sforzi notevoli ed anche alla attività agonistica mentre nell'anziano il livello dell'esercizio
fisico non assume valori tali da dover differenziarlo per tipo di diabete.
In ogni caso invece bisogna stare molto attenti alle ipoglicemie che sono più pericolose che per il giovane perché intervengono in un organismo in non perfette condizioni fisiche e perché, nel diabetico anziano, i segni premonitori dell'ipoglicemia spesso non sono avvertibili dal paziente a causa di alterazioni dei meccanismi di controregolazione per cui si può precipitare in coma senza accorgersene.
Tale evenienza è già molto pericolosa da se stessa, figuriamoci se si tratta di un anziano malfermo sulle gambe ed in cima ad una scala.
Ciò deve spingere ad una estrema attenzione agli eventi ipoglicemici specie in corso di esercizio fisico.
Ma l'esercizio fisico può anche essere effettuato nel corso della propria vita di tutti i giorni senza stravolgere abitudini ed usi ma utilizzandoli con il doppio scopo di svolgere le proprie mansioni e di fare "sport".
Al contadino diabetico che, nonostante l'età, lavora nei campi non vi è necessità di consigliare alcuna attività particolare; al massimo si programmerà tale lavoro in modo da evitare cali della glicemia pericolosi.
Il consigliare l'uso delle scale al posto dell'ascensore e di una salutare passeggiata dopo pranzo per ridurre l'iperglicemia postprandiale si rivela molto utile e non è banale come sembra.
Il segreto per motivare il paziente è quello di partire dalle sue abitudini e dai suoi gusti per stimolarlo ad un programma di educazione fisica invece di elaborare teorie che mal si applicano al paziente stesso.
Semplicità dunque che non deve far confondere con la banalità in quanto venire incontro al paziente significa stabilire un rapporto di fiducia e di confidenza che non può che risultare estremamente vantaggioso nel management della malattia diabetica integrando con efficacia i vari aspetti terapeutici che consentiranno di giungere all'obbiettivo finale e cioè alla fitness intesa come benessere psichico oltre che fisico.
In conclusione i principi dell'attività fisica per il diabetico anziano devono essere estrapolati dal paziente stesso inteso come soggetto del programma e non come oggetto consentendo un rapporto interattivo con l'educatore che dal feedback del proprio messaggio potrà indirizzare i propri sforzi nella direzione voluta dal diabetico e modificare il programma stesso alla luce degli input che riceverà.
*Direttore Scientifico Rivista “ATTUALITA’ IN DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA”